Вульварний ліхен склерозус
Сучасний підхід до діагностики та лікування
Професор Михайло Медведєв
Що таке вульварний ліхен склерозус?
Ліхен склерозус (ЛС) — це хронічне дерматологічне захворювання, що характеризується вираженим запаленням, стоншенням епітелію та характерними змінами в дермі. Найчастіше уражує аногенітальну ділянку, але може розвиватися на будь-якій ділянці шкіри.
Захворювання може супроводжуватися інтенсивним свербежем або болем, призводити до гіпопігментації, атрофії та утворення тріщин на шкірі вульви. Без лікування може спричинити зрощення, рубцювання та втрату нормальної анатомії вульви.
Джерело: Lewis FM, et al. British Association of Dermatologists guidelines for the management of lichen sclerosus, 2018. Br J Dermatol 2018; 178:839.
Поширеність захворювання
114
Випадків на 100 000
Середня річна захворюваність серед жінок у Швеції
225
Випадків на 100 000
Захворюваність у жінок віком 70-79 років
72
Випадків на 100 000
Захворюваність у дівчат віком 10-19 років
Вульварний ЛС є одним з найпоширеніших станів, що лікуються у вульварних клініках. Захворювання може виникнути в будь-якому віці, але має два піки початку: препубертатний період та перименопаузальний/постменопаузальний період.
Джерело: Jerkovic Gulin S, et al. Lichen Sclerosus-Incidence and Comorbidity: A Nationwide Swedish Register Study. J Clin Med 2024; 13.
Причини розвитку захворювання
Етіологія ліхену склерозус залишається невідомою і, ймовірно, є багатофакторною. Запропоновано кілька механізмів розвитку захворювання.
Генетичні фактори
Описані випадки сімейного накопичення ЛС серед батьків і дітей, сестер, близнюків
Імунологічні порушення
Аутоімунні захворювання частіше зустрічаються у пацієнтів з ЛС, що свідчить про роль імунної дисрегуляції
Гормональні фактори
Найвища захворюваність спостерігається в періоди низького рівня естрогенів
Джерело: Powell J, Wojnarowska F. Childhood vulvar lichen sclerosus: an increasingly common problem. J Am Acad Dermatol 2001; 44:803.
Аутоімунні асоціації
Порушення імунної системи частіше зустрічаються у пацієнтів з ліхеном склерозус, що свідчить про можливу роль аутоімунних механізмів у розвитку захворювання.
Вітиліго
Підвищений ризик розвитку депігментованих плям на шкірі
Захворювання щитоподібної залози
Часта асоціація з аутоімунними тиреоїдитами
Гніздова алопеція
Підвищена частота випадіння волосся
Цукровий діабет 1 типу
Асоціація з аутоімунним діабетом
Джерело: Jerkovic Gulin S, et al. Lichen Sclerosus-Incidence and Comorbidity. J Clin Med 2024; 13.
Клінічні прояви: симптоми
Свербіж та біль є найпоширенішими симптомами вульварного ліхену склерозус. Проте захворювання може протікати і безсимптомно.
Вульварний свербіж
Виникає у більшості пацієнток і часто настільки інтенсивний, що порушує сон. Свербіж не є специфічним для ЛС, оскільки характерний для більшості вульварних захворювань.
Анальний дискомфорт
Може включати свербіж, болючу дефекацію, анальні тріщини та ректальну кровотечу. У дітей може проявлятися запорами.
Диспареунія
Біль під час статевого акту є поширеним і може значно впливати на якість життя пацієнтки.
Дизурія
Біль при сечовипусканні та утруднене сечовипускання можуть виникати при зрощенні малих статевих губ над уретрою.
Джерело: Lewis FM, et al. British Association of Dermatologists guidelines. Br J Dermatol 2018; 178:839.
Вплив на сексуальну функцію
Сексуальна дисфункція є поширеною у пацієнток з ліхеном склерозус і може значно впливати на якість життя.
Основні проблеми
- Диспареунія (біль під час статевого акту)
- Апареунія (неможливість статевого акту)
- Труднощі з досягненням оргазму
- Зниження сексуального бажання
Причини дисфункції
Сексуальні проблеми можуть виникати через триваюче запалення, анатомічні зміни та рубцювання від довготривалого активного захворювання. Зрощення над клітором може призвести до зниження сексуальних відчуттів або навіть аноргазмії.
Дослідження показують значний вплив на всі аспекти сексуальної функції: бажання, збудження, зволоження, оргазм, задоволення та біль.
Джерело: Haefner HK, et al. The impact of vulvar lichen sclerosus on sexual dysfunction. J Womens Health 2014; 23:765.
Клінічні прояви: фізикальні ознаки
Класичний вульварний ліхен склерозус проявляється білими атрофічними папулами та макулами, які можуть зливатися в бляшки.
01
Атрофія та гіпопігментація
Білі атрофічні ділянки на малих та/або великих статевих губах. Можливі геморагічні, пурпурні, гіперкератотичні, бульозні, ерозивні або виразкові прояви.
02
Тріщини
Часто виявляються на задній спайці, перианально, в міжгубних складках або навколо клітора. Інтроїтус може мати жовтуватий, восковий вигляд.
03
Втрата вульварної архітектури
На ранніх стадіях архітектура залишається незмінною. При прогресуванні зникає різниця між великими та малими статевими губами, клітор ховається під зрощеною крайньою плоттю.
Джерело: Lewis FM, et al. British Association of Dermatologists guidelines. Br J Dermatol 2018; 178:839.
Патерн ураження
Ураження найчастіше вражають малі статеві губи та/або великі статеві губи. Проте побіління може поширюватися на клітор, а також на промежину та навколо анусу у вигляді "замкової щілини" або "вісімки".
Поширення може також відбуватися на геніто-круральні складки або сідниці. Зникають плями Фордайса (невеликі піднесені папули вздовж внутрішньої поверхні малих статевих губ, які представляють нормальні сальні залози).
Джерело: Thomas RH, et al. Anogenital lichen sclerosus in women. J R Soc Med 1996; 89:694.
Прогресування захворювання
1
Рання стадія
Вульварна архітектура залишається незмінною. Білі атрофічні ділянки на малих та великих статевих губах.
2
Прогресування
Зникає різниця між великими та малими статевими губами. Клітор ховається під зрощеною крайньою плоттю.
3
Пізня стадія
Звуження інтроїтусу та промежини викликає диспареунію та більше тріщин. Можливе утворення "замкової щілини" заднього отвору.
4
Кінцева стадія
Бліда та безструктурна вульва через серединне зрощення, з лише невеликим заднім отвором.
Джерело: Lewis FM, et al. British Association of Dermatologists guidelines. Br J Dermatol 2018; 178:839.
Екстрагенітальний ліхен склерозус
Пацієнти з вульварним ЛС можуть мати супутнє екстрагенітальне ураження. Екстрагенітальні вогнища проявляються у вигляді макул, папул або атрофічних бляшок.
Найпоширеніші локалізації
Стегна, груди, зап'ястя, плечі, шия, спина та, рідко, ротова порожнина. Розподіл часто симетричний.
Особливості у темношкірих
У пацієнтів з високопігментованою шкірою вогнища можуть демонструвати гіперпігментацію або гіпопігментацію замість білого кольору.
Клінічні відмінності
На відміну від вульварного ЛС, екстрагенітальний зазвичай безсимптомний і не несе такого ж ризику злоякісної трансформації.
Джерело: Powell JJ, Wojnarowska F. Lichen sclerosus. Lancet 1999; 353:1777.
Діагностика: загальний підхід
Часто діагноз вульварного ліхену склерозус можна встановити на основі розпізнавання характерних клінічних проявів (білі атрофічні бляшки в поєднанні з тріщинами, екхімозами та анатомічними змінами).
При необхідності можна виконати біопсію та гістопатологічне дослідження для підтвердження діагнозу.
Клінічний огляд
Ретельний огляд вульви з виявленням характерних ознак
Фотодокументація
Клінічна фотографія корисна для моніторингу захворювання
Біопсія
При невпевненості в діагнозі або атипових ознаках
Джерело: Lewis FM, et al. British Association of Dermatologists guidelines. Br J Dermatol 2018; 178:839.
Коли потрібна біопсія?
Не всі випадки вульварного ліхену склерозус потребують підтверджувальної біопсії. Біопсія корисна в певних сценаріях.
1
Невпевнений діагноз
Коли діагноз невизначений (пацієнти з атиповими ознаками)
2
Неефективність лікування
Переоцінка діагнозу після невдачі початкової терапії
3
Підозра на злоякісність
Оцінка супутньої злоякісності при підозрілих клінічних ознаках
Бажано виконувати біопсію до лікування, оскільки типові гістологічні ознаки ЛС менш виражені після лікування топічними або внутрішньоураженевими кортикостероїдами.
Джерело: Lewis FM, et al. British Association of Dermatologists guidelines. Br J Dermatol 2018; 178:839.
Біопсія у дітей
У дітей діагноз вульварного ЛС часто базується лише на клінічному огляді. Біопсія резервується для дітей з атиповими клінічними ознаками або захворюванням, резистентним до лікування.
Особливості підходу
Біопсія у дітей часто вимагає загальної анестезії через локалізацію та дискомфорт. Тому її виконують лише при справжній необхідності.
Техніка біопсії: пунційна біопсія вульви 4 мм зазвичай забезпечує достатньо тканини для підтвердження діагнозу та оцінки атипових гістологічних ознак.
Показання
- Атипові клінічні ознаки
- Резистентність до лікування
- Необхідність виключення інших діагнозів
Джерело: Crofts VL, et al. Paediatric and adolescent vulvar lichen sclerosus. Eur J Pediatr 2025; 184:232.
Додаткове обстеження
Оцінка екстрагенітального ЛС
Частина пацієнтів з вульварним ЛС має супутній екстрагенітальний ЛС. Повний огляд шкіри допомагає виявити інші ділянки ураження.
Оцінка аутоімунних захворювань
Оскільки порушення імунної системи частіше зустрічаються у пацієнтів з ЛС, слід провести огляд систем. При наявності клінічних ознак аутоімунного захворювання призначають додаткові діагностичні дослідження.
Виявлення супутньої інфекції
Клініцисти повинні залишатися пильними щодо можливості супутніх бактеріальних або грибкових вульварних інфекцій. При наявності ознак інфекції проводять мікроскопію або посів.
Джерело: Lewis FM, et al. British Association of Dermatologists guidelines. Br J Dermatol 2018; 178:839.
Диференціальна діагностика
Різні інші захворювання можуть бути сплутані з вульварним ліхеном склерозус. Найважливіші стани для диференціальної діагностики включають:
Вульварний ліхен планус
Може проявлятися болючими ерозіями з білими смугами на слизовій, свербіжними фіолетовими папулами або гіперкератотичними бляшками
Вітиліго
Створює депігментовані плями на шкірі. Інші ознаки ЛС, такі як атрофія, тріщини, відсутні
Кандидозний вульвовагініт
Може проявлятися хронічним свербежем або печінням вульви, подібно до ЛС
Вульвовагінальна атрофія
Дефіцит естрогенів може призвести до стоншення епідермісу, зрощення губ та диспареунії
Джерело: Lewis FM, et al. British Association of Dermatologists guidelines. Br J Dermatol 2018; 178:839.
Сексуальне насильство у дітей
Оскільки ознаки та симптоми вульварного ЛС перекриваються з ознаками сексуального насильства, можливість насильства або іншої неумисної травми часто розглядається у дітей з ознаками, що відповідають вульварному ЛС.
Важливі дані
Систематичний огляд виявив звіти про 146 дітей, обстежених на ЛС та сексуальне насильство. У 89% був остаточний діагноз лише ЛС, у 11% — діагноз як сексуального насильства, так і ЛС.
Клінічний підхід
Ретельна оцінка поведінки пацієнта, домашнього середовища та фізикальних ознак може допомогти виявити дітей, які зазнають сексуального насильства. Сексуальне насильство може також співіснувати з вульварним ЛС та погіршувати його.
Джерело: Te B, et al. Pediatric Lichen Sclerosus and Non-Accidental Trauma: A Systematic Review. Pediatr Dermatol 2025.
Асоціація зі злоякісними новоутвореннями
Вульварний ліхен склерозус асоціюється з підвищеним ризиком плоскоклітинного раку вульви (ПРВ). Повідомлення про інші злоякісні новоутворення в ділянках ЛС є рідкісними.
3-5%
Ризик розвитку раку
Ризик вульварного ПРВ у пацієнток з вульварним ЛС оцінюється менше 5%
3.3
Роки до діагнозу
Медіана часу до діагнозу вульварного ПРВ після діагнозу ЛС
98%
Атрибутивний ризик
Вульварний ЛС становив 98% атрибутивного ризику захворюваності на вульварний рак
Джерело: Bleeker MC, et al. Lichen Sclerosus: Incidence and Risk of Vulvar Squamous Cell Carcinoma. Cancer Epidemiol Biomarkers Prev 2016; 25:1224.
Фактори ризику злоякісної трансформації
Виявлення випадків ЛС з високою ймовірністю еволюції в плоскоклітинний рак є активною областю досліджень.
Вік ≥70 років
Вища частота розвитку вульварного ПРВ у пацієнток віком 70 років і старше на момент діагнозу ЛС
Супутня VIN
Наявність вульварної інтраепітеліальної неоплазії підвищує ризик прогресування до інвазивного раку
Недотримання лікування
Погана прихильність до підтримувальної терапії топічними кортикостероїдами може збільшити ризик неоплазії
Проспективне когортне дослідження 507 жінок з вульварним ЛС показало статистично значущий зворотний зв'язок між прихильністю до лікування та ризиком вульварної неоплазії: 0 випадків серед 357 пацієнток у групі, що дотримувалася лікування, проти 7 випадків серед 150 пацієнток у групі, що не дотримувалася (4,7%).
Джерело: Lee A, et al. Long-term Management of Adult Vulvar Lichen Sclerosus. JAMA Dermatol 2015; 151:1061.
Кого лікувати?
Вульварний ліхен склерозус може призвести до фізичної дисфункції, спотворення та погіршення якості життя. Тому ми лікуємо всіх пацієнток з вульварним ЛС, включаючи тих, хто не має симптомів, з метою запобігання прогресуванню захворювання.
Симптоматичні пацієнтки
Лікування спрямоване на усунення свербежу, болю та інших симптомів
Безсимптомні пацієнтки
Раннє лікування запобігає прогресуванню, рубцюванню та втраті архітектури вульви
Діти
Підхід до лікування дітей подібний до дорослих, з метою запобігання довгостроковим ускладненням
Джерело: Kirtschig G, et al. Evidence-based (S3) Guideline on (anogenital) Lichen sclerosus. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29:e1.
Цілі лікування
Раннє лікування вульварного ліхену склерозус є бажаним, коли це можливо. Основні цілі терапії включають:
01
Усунення симптомів
Зникнення свербежу та болю
02
Усунення ознак активного захворювання
Зникнення тріщин, екхімозів та гіперкератозу/лущення
03
Зниження ризику ускладнень
Зменшення ризику вульварного плоскоклітинного раку та прогресуючого рубцювання
Реакція атрофії шкіри та гіпопігментації на лікування варіює. Існуючі атрофічні анатомічні зміни (наприклад, резорбція малих статевих губ) та рубцювання зазвичай зберігаються, незважаючи на медикаментозне лікування.
Джерело: Lewis FM, et al. British Association of Dermatologists guidelines. Br J Dermatol 2018; 178:839.
Освіта пацієнта: ключові аспекти
Як і при інших хронічних прогресуючих захворюваннях, освіта пацієнта є ключовим компонентом у веденні вульварного ліхену склерозус.
Статус захворювання
Обговорення індивідуального стану пацієнтки, існуючих змін архітектури вульви, хронічного характеру ЛС та очікуваного перебігу
Правильне застосування лікування
Письмові інструкції щодо використання призначеної терапії, демонстрація уражених ділянок за допомогою дзеркала
Ризик злоякісності
Обговорення підвищеного ризику злоякісності у дорослих, важливості щомісячного самообстеження та необхідності клінічного спостереження
Психологічна підтримка
Обговорення сексуальної функції, направлення до груп підтримки пацієнтів або фахівців з психічного здоров'я при необхідності
Джерело: Lewis FM, et al. British Association of Dermatologists guidelines. Br J Dermatol 2018; 178:839.
Початкова терапія: топічні кортикостероїди
Лікування суперпотентним топічним кортикостероїдом є стандартом догляду при вульварному ліхені склерозус.
Препарат вибору
Клобетазолу пропіонат 0,05% мазь або галобетазолу пропіонат 0,05% мазь
Режим застосування
Щовечірнє нанесення протягом 12 тижнів як початковий курс лікування
Кількість
0,5 одиниць кінчика пальця (FTU) на застосування на уражену ділянку
Мазеві форми є кращими, оскільки мазі посилюють абсорбцію ліків, і деякі пацієнтки вважають кремові форми (які зазвичай містять більше допоміжних речовин) більш подразливими.
Джерело: Lewis FM, et al. British Association of Dermatologists guidelines. Br J Dermatol 2018; 178:839.
Ефективність топічних кортикостероїдів
Численні дослідження та національні рекомендації підтримують використання клобетазолу пропіонату при вульварному ліхені склерозус.
Ключове дослідження
Тримісячне рандомізоване дослідження порівняло ефективність клобетазолу пропіонату 0,05%, топічного тестостерону 2%, топічного прогестерону 2% та плацебо-крему у 79 пацієнток з підтвердженим біопсією вульварним ЛС.
Статистично значуще покращення ЛС відбулося у пацієнток, які лікувалися клобетазолом (двічі на день протягом одного місяця, потім один раз на день протягом двох місяців), але не у пацієнток, призначених до плацебо.
Результати
90% пацієнток, які лікувалися клобетазолом, повідомили про покращення симптомів
32% пацієнток у групі плацебо повідомили про покращення
Пацієнтки помічають покращення симптомів свербежу та печіння протягом перших 1-2 тижнів
Джерело: Bracco GL, et al. Clinical and histologic effects of topical treatments of vulval lichen sclerosus. J Reprod Med 1993; 38:37.
Підтримувальна терапія
Оскільки симптоми часто повторюються у пацієнток, які припиняють терапію, ми рутинно призначаємо підтримувальний режим після досягнення задовільної відповіді.
1
Початкова терапія
Щовечірнє застосування суперпотентного топічного кортикостероїду протягом 12 тижнів
2
Зниження дози
Поступове зменшення частоти застосування до 2-3 разів на тиждень за переносимістю
3
Довгострокове підтримання
Більшість пацієнток продовжують довгострокове застосування двічі на тиждень
4
Моніторинг
Переоцінка через 12 тижнів для забезпечення адекватного контролю захворювання
Прихильність до довгострокової підтримувальної терапії асоціюється зі зниженою частотою зрощень, рубцювання та вульварної інтраепітеліальної неоплазії або плоскоклітинного раку.
Джерело: Lee A, et al. Long-term Management of Adult Vulvar Lichen Sclerosus. JAMA Dermatol 2015; 151:1061.
Побічні ефекти топічних кортикостероїдів
Потужні топічні кортикостероїди можуть викликати шкірну атрофію, телеангіектазії та стрії вже через 2-3 тижні після щоденного застосування.
Безпека застосування
Довгострокове спостереження за пацієнтками з вульварним ЛС зазвичай не виявляло цих змін, оскільки модифіковані слизові оболонки статевих губ та клітора відносно стійкі до побічних ефектів топічних кортикостероїдів.
Зони підвищеного ризику
- Пахові складки
- Волосиста шкіра великих статевих губ
- Перианальна шкіра
Ці ділянки більш схильні до атрофії, спричиненої кортикостероїдами, і потребують моніторингу цього побічного ефекту.
Пацієнткам слід рекомендувати використовувати в середньому не більше однієї 30 г тюбика суперпотентного топічного стероїду в перші три місяці, а потім на кожні шість місяців у фазі підтримання.
Джерело: Lewis FM, et al. British Association of Dermatologists guidelines. Br J Dermatol 2018; 178:839.
Внутрішньоураженеві кортикостероїди
Потовщені гіперкератотичні бляшки можуть погано реагувати на топічні кортикостероїди. У цих випадках можна спробувати ін'єкцію тріамцинолону ацетоніду безпосередньо в ділянку ураження.
01
Підготовка
Попередня обробка невеликою кількістю топічного анестетика та використання голки малого калібру допомагають мінімізувати дискомфорт пацієнтки
02
Концентрація
Для невеликих уражень (не більше 2 x 2 см) додають 2 мл фізіологічного розчину до 1 мл тріамцинолону ацетоніду (10 мг/мл) для отримання розчину 3,3 мг/мл
03
Введення
Внутрішньоураженево вводять 0,5-1 мл голкою 25-30 калібру для лікування ураження 1-2 см. Не вводять більше 3 мл за сеанс лікування
04
Частота
Ін'єкції проводять один раз на місяць протягом трьох місяців
Джерело: Mazdisnian F, et al. Intralesional injection of triamcinolone in the treatment of lichen sclerosus. J Reprod Med 1999; 44:332.
Лікування дітей
Початкове ведення дітей з вульварним ліхеном склерозус подібне до ведення захворювання у дорослих (тобто використання суперпотентного топічного кортикостероїду один раз на ніч протягом трьох місяців). Більшість дітей добре реагують на терапію топічними кортикостероїдами.
73%
Повне зникнення симптомів
Частка дітей без симптомів після 3 місяців лікування
90%
Покращення клінічних ознак
Частка дітей з покращенням клінічних ознак ЛС
93%
Стійка ремісія
При довгостроковій прихильності до лікування без прогресування або рубцювання
Подібно до дорослих, підтримувальна терапія для дітей після індукційного лікування топічними кортикостероїдами зазвичай необхідна для запобігання прогресуванню або рубцюванню.
Джерело: Casey GA, et al. Treatment of vulvar lichen sclerosus with topical corticosteroids in children. Clin Exp Dermatol 2015; 40:289.
Додаткові заходи для контролю симптомів
Симптоми свербежу або болю зазвичай покращуються при місцевій терапії кортикостероїдами. Інші заходи, які можуть бути корисними, включають:
Усунення провокуючих факторів
Уникати розчухування та дотримуватися правил гігієни вульви для мінімізації впливу факторів, які можуть посилити симптоми
Топічні емоленти
Щоденне використання жирного топічного емоленту без ароматизаторів може допомогти підтримувати полегшення симптомів після лікування топічними кортикостероїдами
Вагінальні лубриканти
Пацієнтки з диспареунією отримують користь від використання вагінального лубриканту. Лубриканти на масляній основі з нейтральним pH зазвичай добре переносяться
Лікування супутньої атрофії
Лікування геніто-уринарного синдрому менопаузи може бути корисним для зменшення симптомів та розрізнення симптомів активного ЛС від атрофії
Джерело: Lewis FM, et al. British Association of Dermatologists guidelines. Br J Dermatol 2018; 178:839.
Правила здорової вульварної гігієни
Уникайте подразників
Не використовуйте мило, гелі для душу, піни для ванн, дезодоранти, антисептики або ароматизовані продукти на вульві
М'яке очищення
Використовуйте лише воду або м'який замінник мила без ароматизаторів для очищення вульви
Обережне висушування
Обережно промокайте вульву м'яким рушником після миття, не тріть
Вибір білизни
Носіть бавовняну білизну та уникайте тісного одягу. Прайте білизну м'якими засобами без ароматизаторів
Захист при плаванні
Змивайте хлоровану воду після плавання та наносіть бар'єрний крем перед плаванням
Джерело: Lewis FM, et al. British Association of Dermatologists guidelines. Br J Dermatol 2018; 178:839.
Невдача початкової терапії: оцінка
Місцева терапія кортикостероїдами є високоефективною при вульварному ЛС. Тому, якщо пацієнтка не реагує добре на лікування, важливо оцінити сприяючі фактори перед тим, як вдаватися до випробування альтернативного препарату.
Підтвердження правильного використання
Чи наносить пацієнтка кортикостероїд на правильне місце, у правильній кількості та з відповідною частотою?
Оцінка потреби у внутрішньоураженевій терапії
Топічна терапія може бути недостатньою для товстих гіперкератотичних бляшок
Підтвердження діагнозу
Розгляньте можливість біопсії для підтвердження діагнозу та виключення злоякісності
Оцінка інших факторів
Виключіть суперінфекцію, вульвовагінальну атрофію, вульводинію або алергію на кортикостероїди
Джерело: Lewis FM, et al. British Association of Dermatologists guidelines. Br J Dermatol 2018; 178:839.
Топічні інгібітори кальциневрину
Коли топічна або внутрішньоураженева терапія кортикостероїдами неефективна або погано переноситься у дорослих або дітей, нашим переважним лікуванням другої лінії є топічний такролімус, топічний інгібітор кальциневрину.
Переваги
Відсутність ризику медикаментозної шкірної атрофії, пов'язаної з використанням топічних кортикостероїдів
Недоліки
- Дорожчі за деякі топічні кортикостероїди
- Можуть викликати печіння після нанесення
- Питання щодо довгострокової безпеки залишаються
Режим застосування
Такролімус 0,1% мазь наносять тонким шаром на уражену ділянку двічі на день протягом трьох місяців
Початкові ознаки покращення можуть бути помітні протягом першого місяця лікування
Після досягнення задовільної відповіді призначають підтримувальний режим 2-3 рази на тиждень
Джерело: Funaro D, et al. A double-blind, randomized prospective study evaluating topical clobetasol propionate 0.05% versus topical tacrolimus 0.1%. J Am Acad Dermatol 2014; 71:84.
Ефективність інгібіторів кальциневрину
Топічні інгібітори кальциневрину мають ефективність при вульварному ЛС, але зазвичай вважаються менш потужними терапіями, ніж клобетазолу пропіонат.
Рандомізоване дослідження за участю 58 жінок та дітей з вульварним ЛС показало, що хоча обидва лікування покращували стан, клобетазолу пропіонат був більш ефективним. Відсоток пацієнтів наведено у графіку вище.
Джерело: Funaro D, et al. A double-blind, randomized prospective study. J Am Acad Dermatol 2014; 71:84.
Рефрактерне захворювання: пероральний ацитретин
Ретиноїди, здається, зменшують дегенерацію сполучної тканини при ЛС. Лікування пероральним ацитретином виявилося ефективним при вульварному ЛС у дорослих в одному плацебо-контрольованому рандомізованому дослідженні.
64%
Покращення в групі ацитретину
14 з 22 пацієнток у групі ацитретину покращилися
25%
Покращення в групі плацебо
6 з 24 пацієнток у групі плацебо покращилися
20-50
Доза (мг/день)
Типовий діапазон доз ацитретину
Однак використання ацитретину обмежене його профілем побічних ефектів, включаючи хейліт, ксероз, тератогенність, підвищення печінкових ферментів, гіпертригліцеридемію, абдомінальний біль та алопецію. Рекомендується консультація дерматолога перед початком терапії.
Джерело: Bousema MT, et al. Acitretin in the treatment of severe lichen sclerosus et atrophicus of the vulva. J Am Acad Dermatol 1994; 30:225.
Інші варіанти при рефрактерному захворюванні
Пероральний метотрексат
Ретроспективне дослідження показало покращення у 75% пацієнтів з ЛС, резистентним до топічного лікування. Медіана дози становила 10 мг на тиждень.
UVA1 фототерапія
Домашня UVA1 фототерапія середньої дози показала клінічне покращення, але була менш ефективною та практичною, ніж клобетазол.
Фотодинамічна терапія
Успішне лікування повідомлялося в невеликих пілотних дослідженнях. Необхідні додаткові дослідження для оцінки ролі при вульварному ЛС.
Лазерна терапія
Фракційний CO2 лазер та Er:YAG лазер показали користь у деяких серіях випадків, але високоякісні дослідження, що підтверджують ефективність, відсутні.
Джерело: Lewis FM, et al. British Association of Dermatologists guidelines. Br J Dermatol 2018; 178:839.
Хірургічне лікування зрощень та рубців
Важкі зрощення та рубцювання є ускладненнями вульварного ЛС, які можуть призвести до функціональних обмежень та спотворення. Хірургічне втручання використовується для лікування цих ускладнень.
01
Показання до хірургії
Стеноз інтроїтусу, рубцювання на задній спайці, зрощення губ та фімоз клітора можуть лікуватися хірургічно
02
Час проведення
В ідеалі хірургію відкладають до тих пір, поки захворювання не буде добре контрольоване медикаментами, щоб уникнути подразнення тканин та загострення симптомів
03
Післяопераційний догляд
Відновлення щоденного лікування потужним топічним кортикостероїдом через 3-4 дні після операції. Щоденний масаж ділянки з жирним емолентом
04
Довгострокові результати
Хоча хірургія покращує функцію в короткостроковій перспективі, більшість пацієнток зрештою рецидивують. Понад половина потребують більше однієї хірургічної процедури
Джерело: Rangatchew F, et al. Surgical treatment of disabling conditions caused by anogenital lichen sclerosus. J Plast Reconstr Aesthet Surg 2017; 70:501.
Прогноз захворювання
Вульварний ліхен склерозус вважається хронічним захворюванням. Ймовірність покращення або ремісії (не одужання) може бути пов'язана з віком.
Дані проспективного дослідження
У дослідженні 83 пацієнток, які лікувалися клобетазолу пропіонатом, повна клінічна та гістологічна ремісія відбулася у 54% пацієнток.
Однак жодна пацієнтка віком понад 70 років не мала повної клінічної та гістологічної ремісії.
Рецидиви після припинення терапії топічними кортикостероїдами були поширеними серед тих пацієнток, які досягли ремісії.
Частота рецидивів
50% рецидивували протягом 16 місяців
84% рецидивували протягом 4 років
Ці дані підкреслюють важливість довгострокової підтримувальної терапії
Джерело: Renaud-Vilmer C, et al. Vulvar lichen sclerosus: effect of long-term topical application of a potent steroid. Arch Dermatol 2004; 140:709.
Прогноз у дітей
Раніше вважалося, що дитячий ЛС зазвичай спонтанно зникає в період статевого дозрівання. Однак багато дітей можуть відчувати стійкі симптоми після статевого дозрівання.
75%
Персистенція після пубертату
9 з 12 підлітків та молодих дорослих з препубертатним початком ЛС все ще мали ознаки або симптоми після статевого дозрівання
100%
Необхідність лікування
Всі діти з вульварним ЛС потребують лікування та довгострокового спостереження
Ці дані підкреслюють важливість продовження лікування та спостереження за дітьми з ЛС після статевого дозрівання, а не припущення про спонтанне одужання.
Джерело: Smith SD, Fischer G. Childhood onset vulvar lichen sclerosus does not resolve at puberty. Pediatr Dermatol 2009; 26:725.
Спостереження та моніторинг
Через часто хронічний перебіг вульварного ЛС та потенціал злоякісності показане довгострокове спостереження.
Регулярні огляди
Пацієнтки з добре контрольованим захворюванням повинні оглядатися принаймні один раз на рік після початкового періоду лікування
Частіше при ризику
Пацієнтки з дорослим початком ЛС оглядаються кожні 6-12 місяців через асоціацію з вульварною неоплазією
Самообстеження
Заохочуємо пацієнток проводити періодичні самообстеження та негайно повертатися при рецидиві ознак або симптомів
Джерело: Lewis FM, et al. British Association of Dermatologists guidelines. Br J Dermatol 2018; 178:839.
Ознаки, що потребують негайної оцінки
Приклади клінічних ознак, які повинні викликати підозру на злоякісність та розгляд біопсії:
Гіперкератотичні бляшки
Потовщені, лускаті ділянки, що не зникають при лікуванні
Ерозії
Поверхневі дефекти шкіри, що не загоюються
Виразки
Глибші дефекти тканини, що персистують
Пухлини
Будь-які нові утворення або ущільнення
Пацієнтки повинні оглядати та пальпувати вульварну ділянку один раз на місяць для пошуку пухлин або виразок, що не загоюються. Якщо виявлено такі ознаки, особливо якщо вони не зникають після двох тижнів топічної терапії, необхідно повернутися для оцінки.
Джерело: Lewis FM, et al. British Association of Dermatologists guidelines. Br J Dermatol 2018; 178:839.
Показання для направлення до спеціаліста
Направлення до вульварного спеціаліста або іншого клініциста з досвідом у веденні вульварного ЛС є корисним для певних пацієнток.
1
Резистентність до лікування
Захворювання, що погано реагує на топічні кортикостероїди
2
Історія неоплазії
Пацієнтки з анамнезом вульварної інтраепітеліальної неоплазії або раку
3
Підозра на злоякісність
Клінічні або гістологічні ознаки, що свідчать про неоплазію
Пацієнтки з клінічними або гістологічними ознаками, що свідчать або підтверджують вульварну інтраепітеліальну неоплазію та вульварний рак, повинні бути оцінені та направлені, за необхідності, для діагностики та лікування. Направлення до гінеколога-онколога може бути доцільним у деяких сценаріях.
Джерело: Lewis FM, et al. British Association of Dermatologists guidelines. Br J Dermatol 2018; 178:839.
Ключові моменти для пацієнток: діагноз
Що таке ЛС?
Хронічне дерматологічне захворювання, що вражає вульву, характеризується запаленням, стоншенням шкіри та характерними змінами
Чи це поширене?
Так, це одне з найпоширеніших захворювань, що лікуються у вульварних клініках. Може виникнути в будь-якому віці
Чи це заразне?
Ні, ліхен склерозус не є заразним і не передається статевим шляхом
Чи можна вилікувати?
Це хронічне захворювання, яке не можна вилікувати, але його можна ефективно контролювати за допомогою лікування
Джерело: Lewis FM, et al. British Association of Dermatologists guidelines. Br J Dermatol 2018; 178:839.
Ключові моменти для пацієнток: лікування
Чому важливо лікувати?
Лікування запобігає прогресуванню захворювання, рубцюванню, втраті нормальної анатомії вульви та може знизити ризик розвитку раку
Яке основне лікування?
Суперпотентні топічні кортикостероїди (клобетазолу пропіонат) є стандартом лікування. Застосовуються один раз на ніч протягом 12 тижнів
Чи безпечні кортикостероїди?
Так, при правильному використанні. Шкіра вульви відносно стійка до побічних ефектів топічних кортикостероїдів
Як довго потрібно лікуватися?
Після початкового курсу необхідна довгострокова підтримувальна терапія (зазвичай 2-3 рази на тиждень) для запобігання рецидивам
Джерело: Lewis FM, et al. British Association of Dermatologists guidelines. Br J Dermatol 2018; 178:839.
Ключові моменти для пацієнток: спостереження
Регулярні візити
Необхідні регулярні огляди принаймні один раз на рік, навіть якщо симптоми контролюються
Самообстеження
Проводьте щомісячне самообстеження для виявлення будь-яких змін або нових утворень
Тривожні ознаки
Негайно зверніться до лікаря при появі пухлин, виразок або ділянок, що не загоюються
Прихильність до лікування
Дотримання підтримувальної терапії знижує ризик прогресування та розвитку раку
Джерело: Lewis FM, et al. British Association of Dermatologists guidelines. Br J Dermatol 2018; 178:839.
Життя з ліхеном склерозус
Хоча вульварний ліхен склерозус є хронічним захворюванням, більшість пацієнток можуть вести нормальне, активне життя при правильному лікуванні та спостереженні.
Контроль симптомів
При регулярному використанні топічних кортикостероїдів більшість пацієнток досягають хорошого контролю симптомів свербежу та болю
Сексуальне здоров'я
Хоча ЛС може впливати на сексуальну функцію, багато пацієнток можуть підтримувати задовільне сексуальне життя з відповідним лікуванням та використанням лубрикантів
Емоційна підтримка
Не соромтеся звертатися за психологічною підтримкою або приєднуватися до груп підтримки пацієнтів, якщо захворювання впливає на вашу якість життя
Позитивний прогноз
При ранньому виявленні, правильному лікуванні та регулярному спостереженні прогноз для більшості пацієнток є сприятливим
Джерело: Lewis FM, et al. British Association of Dermatologists guidelines. Br J Dermatol 2018; 178:839.
Поради для батьків дітей з ЛС
Якщо у вашої дитини діагностовано вульварний ліхен склерозус, важливо розуміти особливості захворювання в дитячому віці.
Що потрібно знати
- ЛС у дітей добре піддається лікуванню
- Більшість дітей досягають хорошого контролю симптомів
- Захворювання може не зникнути після статевого дозрівання
- Необхідне довгострокове спостереження
Як допомогти дитині
Допоможіть дитині дотримуватися режиму лікування, пояснюючи важливість регулярного застосування мазі. Навчіть правилам гігієни вульви.
Будьте пильними щодо будь-яких змін або нових симптомів. Регулярно відвідуйте лікаря для спостереження.
Забезпечте емоційну підтримку та відкрите спілкування про захворювання в доступній для віку формі.
Джерело: Casey GA, et al. Treatment of vulvar lichen sclerosus with topical corticosteroids in children. Clin Exp Dermatol 2015; 40:289.
Міжнародні рекомендації
Ведення вульварного ліхену склерозус базується на міжнародних клінічних рекомендаціях, розроблених провідними дерматологічними та гінекологічними товариствами.
Британська асоціація дерматологів
Рекомендації 2018 року щодо ведення ліхену склерозус
Європейська академія дерматології
Доказові (S3) рекомендації щодо (аногенітального) ліхену склерозус 2015
Cochrane
Систематичні огляди топічних втручань при генітальному ліхені склерозус
Всі рекомендації підкреслюють важливість ранньої діагностики, використання суперпотентних топічних кортикостероїдів як терапії першої лінії та необхідність довгострокового спостереження.
Джерело: Lewis FM, et al. British Association of Dermatologists guidelines. Br J Dermatol 2018; 178:839; Kirtschig G, et al. J Eur Acad Dermatol Venereol 2015; 29:e1.
Нові напрямки досліджень
Дослідження вульварного ліхену склерозус продовжуються, з метою покращення розуміння етіології захворювання та розробки нових методів лікування.
Генетичні дослідження
Вивчення генетичних варіантів, пов'язаних з ЛС, може допомогти виявити пацієнтів з підвищеним ризиком
Імунологічні механізми
Дослідження мікроРНК та інших імунологічних маркерів може призвести до розробки нових таргетних терапій
Біомаркери ризику раку
Пошук біомаркерів, які можуть передбачити ризик злоякісної трансформації, для кращої стратифікації пацієнтів
Нові методи лікування
Вивчення ефективності біологічних препаратів, плазми, збагаченої тромбоцитами, та інших інноваційних підходів
Джерело: Haefner HK, et al. Genomic Profiling of Vulvar Lichen Sclerosus Patients. J Low Genit Tract Dis 2019; 23:214.
Резюме: основні висновки
1
Раннє лікування є ключовим
Всі пацієнтки з вульварним ЛС, включаючи безсимптомних, потребують лікування для запобігання прогресуванню
2
Суперпотентні топічні кортикостероїди — стандарт
Клобетазолу пропіонат 0,05% мазь є терапією першої лінії з доведеною ефективністю
3
Підтримувальна терапія обов'язкова
Довгострокова підтримувальна терапія (2-3 рази на тиждень) необхідна для запобігання рецидивам
4
Регулярне спостереження критично важливе
Щорічні огляди та щомісячне самообстеження допомагають виявити рецидиви та ознаки злоякісності
5
Прогноз при лікуванні сприятливий
При правильному лікуванні та спостереженні більшість пацієнток можуть вести нормальне життя
Джерело: Lewis FM, et al. British Association of Dermatologists guidelines. Br J Dermatol 2018; 178:839.
Контактна інформація
Для отримання додаткової інформації про діагностику та лікування вульварного ліхену склерозус, а також для запису на консультацію, зверніться до клініки професора Медведєва.
Професор Михайло Медведєв
067-142-50-60
Клініка професора Медведєва
Сучасне обладнання та індивідуальний підхід до кожної пацієнтки
Джерела: Ця презентація базується на міжнародних клінічних рекомендаціях British Association of Dermatologists (2018), European Academy of Dermatology and Venereology (2015) та систематичних оглядах Cochrane. Всі рекомендації відповідають принципам доказової медицини.
Lewis FM, et al. British Association of Dermatologists guidelines for the management of lichen sclerosus, 2018. Br J Dermatol 2018; 178:839-853.